Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония возникает у 10-50 % больных, требующих длительного и интенсивного лечения. Частота данной пневмонии составляет 1-5 % у госпитализированных больных и занимает третье место среди госпитальных инфекций после инфекций раневых и мочевых путей. Высокая летальность зависит от наличия сопутствующих заболеваний.
Как правило, сразу поставить диагноз данной пневмонии бывает трудно, особенно у тяжелых, ослабленных больных или у больных, находящихся в коме. Симптомы нозокомиальной пневмонии не выявляются ни в момент поступления больного в больницу, ни в первые три дня пребывания в ней. Обычно диагностированная внутрибольничная пневмония - это лишь «верхушка айсберга», так как в большинстве случаев она в силу разных причин не диагностируется: не проводилось рентгенологическое обследование после выписки пациента или вскрытие умершего больного; имелась атипичная клиническая картина вследствие приема цитостатиков (или антибиотиков) или инфекция в организме, которую трудно выделить. Такая пневмония часто возникает и в домах для престарелых, причем у 1/4 этих больных имеется колонизация Гр− микрофлорой слизистых дыхательных путей. Курение также способствует потере стерильности бронхов. Так, у половины больных хроническим бронхитом имеется колонизация дыхательных путей.
Признаки внутрибольничной пневмонии обычные (как и при других пневмониях): появление или усиление одышки, кашля с гнойной мокротой, лихорадки на фоне образования (или появления новых) инфильтратов в легких (в одной или двух нижних долях) с нередким формированием некроза и абсцесса легкого (как результат Гр− и анаэробной инфекции). Если рентгенологически выявляются множественные тени, периферические и дискретные (узловатые), то они имеют гематогенный характер. В крови отмечают лейкоцитоз и гипоксемию.
Внутрибольничная пневмони обычно встречается у лиц с тяжелым течением соматических заболеваний (рак, травма, кома, операции на грудной клетке или верхних отделах живота, ИВЛ, возраст старше 70 лет).
Причинами возникновения нозокомиальной пневмонии являются:
аспирация эндогенного инфицированного носоглоточного секрета (чаще);
ингаляция бактерий из инфицированной аппаратуры (эндотрахеальные трубки, катетеры, желудочно-носовые зонды);
гематогенное распространение инфекции из очагов вне грудной клетки.
Выделяют три последовательных этапа развития этой пневмонии:
колонизацию носоглотки аэробными Гр− микробами, которая резко усиливается у госпитализированных больных, хронических больных или у тех, кто уже ранее принимал антибиотики широкого спектра действия (способствующие этой колонизации). Начальным механизмом в развитии ротоглоточной колонизации является прилипание бактерий к железистым клеткам и взаимодействие микробного фактора с микроорганизмом (протеазы слюны, секреторный IgA, мукоцилиарный клиренс);
повышение риска микробной аспирации назофарингеального или эзофагеального секрета;
иммунные или механические дефекты в местной, легочной защите у госпитализированных больных.
Поздно возникающую внутрибольничную пневмонию обычно вызывают:
аэробные Гр− микробы (в 30-60 % случаев): синегнойная палочка, энтеробактер, актинобактер, клебсиелла; пути инфицирования - эндогенные заболевания, оборудование, здоровые сотрудники;
резистентные штаммы стафилококка (20-40 % ); пути инфицирования - те же.
Рано и поздно возникающую пневмонию вызывают также анаэробные бактерии (до 30 % случаев) и легионелла (до 10% ); путь инфицирования: эндогенный или вода для питья или охлаждающих систем. Редкими возбудителями данной пневмонии могут быть грибы (аспергиллез, кандидоз), пневмоцисты и вирусы.
В целом рано возникающая пневмония (в первые 4 дня в больнице) чаще обусловлена пневмококком (5-20 % ), моракселлой катаралис и гемофильной палочкой (5-15 % ), пути инфицирования - эндогенные заболевания и воздушно-капельный, тогда как поздно возникающая (позже 4-го дня) - клебсиеллой, актинобактером, синегнойной палочкой и золотистым стафилококком. В структуре поздней пневмонии Гр− бациллы составляют более 60 % , а золотистый стафилококк - 20-40 % . Многие случаи нозокомиальной пневмонии полимикробные.
Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии:
пожилой возраст (старше 65 лет);
сопутствующие болезни;
прием антибиотиков, антацидов и Н2-гистаминоблокаторов;
длительное лежание на спине;
травмы головы, слабость дыхательных рефлексов;
операции на грудной клетке и верхнем этаже живота;
состояния (например, кома), благоприятствующие аспирации, - самая частая причина этой пневмонии;
колонизация носоглотки Гр− микробами;
реинтубация или постоянная ИВЛ (более двух дней), которая увеличивает риск развития данной пневмонии в 8-20 раз по сравнению с просто госпитализированными больными. Так, колонизация Гр− флорой трахеобронхеального дерева возникает у 50-100% интубированных больных.