Одной из серьезных проблем современного здравоохранения является внутрибольничная, или нозокомиальная, инфекция. Различные инфекционные осложнения значительно увеличивают длительность и стоимость стационарного лечения, а также остаются частой причиной смерти госпитализиро-'•• ванных больных. Прогресс современной медицины во многом связан с успехом в борьбе с внутрибольничной инфекцией.

Нозокомиальная пневмония (НП) занимает третье место в структуре всех

•госпитальных инфекционных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей и составляет 15-18%. НП значительно увеличивает I длительность и стоимость стационарного лечения и связана с высокой леталь-'ностью. Если у больных с нозокомиальными инфекциями мягких тканей и I мочевыводящих путей летальность колеблется в пределах от 1 до 4%, то в слу-;' чае НП она составляет 20-50% или даже более в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. При этом в 33-70% случаев летальные исходы непосредственно связаны с НП (Fagon J.Y., 1993; Bassin A.S., Niederman M.S., 1995; Kollef M.H. et al, 1995).

Особенно остро проблема нозокомиальной пневмонии стоит в отделениях интенсивной терапии хирургического профиля (Гельфанд Б.Р., Алексеева Е.А., Гологорский В.А., 1992; Белобородое В.Б., 1998). По данным J.Y. Fagon et al., различные инфекционные осложнения развиваются у пациентов ОИТ в 5-10 раз чаще, чем в общехирургических отделениях. В среднем частота нозокомиальной инфекции в ОИТ составляет 25% и непосредственно связана с длительностью пребывания больных (Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и соавт., 1997).

Можно выделить ряд причин, которые определяют высокую частоту раз-; вития нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей у пациентов хирургических ОИТ: > проведение одной или нескольких операций и анестезий;

• широкое использование инвазивных лечебных и диагностических методик, что повышает риск экзогенного инфицирования;

•' наличие у значительной части интраабдоминальных очагов инфекции с клиническими признаками абдоминального сепсиса;

• высокая частота развития синдрома кишечной недостаточности, приводящего к транслокации патогенных бактерий из ЖКТ и способствующего эндогенному инфицированию легких;

• нередкое развитие острого респираторного дистресс-синдрома как неспецифической реакции легких на многообразные патологические воздействия;

• применение антибиотиков с первых суток послеоперационного периода у подавляющего большинства пациентов;

• возможность развития в послеоперационном периоде различных осложнений, которые не наблюдаются в других группах пациентов. Многоцентровое исследование преобладания инфекций, проведенное в 17 странах Европы на 9565 пациентах, показало, что в ОИТ нозокомиальная пневмония занимает первое место среди всех инфекционных осложнений (47%). В то время как в отделениях общего профиля частота развития НП не превышает 6,5-0,7%, в ОИТ этот показатель составляет, по разным данным, от 15 до 40% (Fagon J.Y., Chastre J. et al., 1996; Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., 1998).

Нозокомиальная пневмония является частым и сопряженным с высокой летальностью осложнением при проведении длительной искусственной вентиляции легких. Для обозначения пневмонии, возникающей на фоне ИВЛ, в англоязычной литературе пользуются термином ventilator-associated pneumonia, VAP. Дословный перевод этого термина (вентилятор-ассоциированная пневмония) встречается и в работах некоторых отечественных авторов. Мы будем применять русскоязычные, синонимы "нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких" или ."нозокомиальная пневмония, развившаяся во время ИВЛ", сокращенно HПивл. Кроме лингвистической целесообразности, такое обозначение лучше отражает связь пневмоний с ИВЛ, а также с основным заболеванием или состоянием, которое явилось показанием к искусственной вентиляции, в то время как "калька" английского термина (вентилятор-ассоциированная пневмония) целиком связывает развивающуюся пневмонию лишь с аппаратом для проведения ИВЛ. Мы считали пневмонию связанной с ИВЛ, если ее клинико-рентгенологические признаки появлялись не ранее, чем через 24 час с момента начала искусственной вентиляции.

Частота развития НП при проведении длительной ИВЛ достигает 65%, а летальность пациентов с нозокомиальной пневмонией — 40-80%. Столь серьезные последствия НП, связанной с ИВЛ, в особенности у хирургических пациентов, связаны с тем, что легочная инфекция является осложнением уже имеющегося у больного критического состояния, потребовавшего применения жизнеспасительного замещения функции дыхания. Очевидно, что оптимизация диагностики, антимикробного лечения и профилактики Нпдевд способна существенно улучшить прогноз у хирургических больных с этим тяжелым инфекционным осложнением.

Проблема нозокомиальной пневмонии интенсивно разрабатывается как у нас в стране, так и за рубежом. Однако, как свидетельствуют неблагополучные результаты лечения, она далека от разрешения. К основным "белым пятнам" вопроса можно отнести следующее

1) Нет четких статистических данных о частоте развития НП у хирургических больных; не выделены факторы, повышающие риск развития HП, а также факторы-детерминанты летального исхода у этой категории

пациентов.

2) Отсутствуют четкие представления о диагностической значимости различных методов выявления НП, не разработан алгоритм диагностического поиска у больных с подозрением на HПj.

3) Представления о спектре возбудителей HП, полученные при исследованиях у пациентов ОИТ "общего" профиля, не могут быть целиком перенесены на хирургических больных. Кроме того, даже в различных хирургических учреждениях микробный спектр возбудителей и их антибиотикорезистентность имеют свои особенности; микробный "пейзаж" ОИТ также неодинаков в разных стационарах.

4) Не разработаны четкие рекомендации по антибактериальному лечению хирургических больных с HП.

Большинство работ зарубежных и отечественных авторов, посвященных вопросу нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей у больных, которым проводят ИВЛ, содержит данные об обследовании и лечении пациентов ОИТ "общего" профиля (т.е. тех, в которых лечат терапевтических, хирургических, кардиологических и неврологических больных). Экстраполяция этих результатов в отношении хирургических больных не всегда допустима. Особенно осторожно следует пользоваться статистическими данными западных авторов, поскольку зарубежные и отечественные клиники значительно отличаются по оснащенности медикаментами и оборудованием, а также по санитарно-гигиеническим условиям, уровню мониторинга и ухода за больными • в критических состояниях, которым проводят длительную ИВЛ.

При составлении настоящих методических указаний мы стремились обобщить накопленный мировой опыт, а также познакомить читателя с результатами собственных исследований, посвященных проблеме нозокомиальной пневмонии у хирургических больных, которым проводят длительную ИВЛ. Надеемся, что наши разработки помогут врачам-интенсивистам совершенствовать диагностику, лечение и профилактику этого опасного осложнения, без I чего невозможно улучшение результатов лечения больных, находящихся в критических состояниях.

Частота и факторы риска развития HП. Летальность больных с HП.

Частота развития НПивл зависит от популяции больных, длительности искуственной вентиляции легких и использованных диагностических критериев. По данным многоцентрового исследования, проведенного в Европе, частота НПивл после плановых операций в среднем составляет 6%, у больных травматологического профиля - 19%. При проведении искусственной вентиляции легких более 48 часов пневмония развивается у 22% болных (Chevret S. et al., 1998; Fein A. et al., 1999). Частота возникновения пневмонии при прведении ИВЛ у больных с респираторным дистресс-синдромом наиболее высока и достигает 55%, в то время как при отсутствии этой формы дыхательной недостаточности - 22% (Chastre J. et al., 1998). По данным наших исследований, у хирургических болных, оперированных в экстренном порядке по повуду различных гнойно воспальтельных и деструктивных заболеваний органов брюшной полости, при проведении длительной искусственной вентиляции легких пневмония развивается в 34,5% случаев. Следует отметить, что у пациентов, которым не проводили длительную ИВЛ частоты нозокомиальной пневмонии не превысил 15%.

Наши данные в целом соответствуют наблюдениям зарубежных авторов (Engelhardt D. et al.,1994; Sol Violan J. et al, 1998).

У 107 пациентов из 190 (56,3%) пневмония развилась в первые четверо суток ИВЛ. Hllpjgjj у этих больных может быть охарактеризована как "ранняя". У 83 пациентов (43,7%) НП манифестировала позже этого срока и расценивалась как "поздняя".

Выделяют следующие факторы риска развития НП у хирургических больных:

• длительность ИВЛ более 72 час

• тяжесть состояния больных, оцененная по APACHE II>14 баллов

• повторные оперативные вмешательства

• неадекватность предшествующей антибактериальной терапии

• абдоминальный сепсис

• хронические заболевания легких

• экстренная операция -

• несовершенство конструкции дыхательного аппарата

• повторная госпитализация в течение 6 месяцев

Наши исследования подтвердили наличие выраженной корреляции между продолжительностью ИВЛ и развитием нозокомиальной пневмонии.

В первые двое суток искусственной вентиляции легких риск развития НП невелик (0,5%) и достоверно не отличается от риска развития пневмонии у больных, которым искусственная вентиляция не проводится. После 72 часов ИВЛ риск практически скачкообразно возрастает и достигает 50% к исходу 4-х суток и примерно 80% к 8-10-м суткам. После двух недель искусственной вентиляции легких нозокомиальная пневмония становится практически ситуационным инфекционным процессом. Это определяет как тактику профилактического применения антибиотиков, так и другие мероприятия, направленные на предотвращение развития этого серьезного осложнения.

Частота развития НП у пациентов, оперированных неоднократно

(63,0%), значительно выше, чем у перенесших лишь одну операцию (19,3%; р<0,01). На наш взгляд, такое различие не может быть объяснено лишь неблагоприятным влиянием повторных оперативных вмешательств и анестезий на процессы проникновения патогенных микроорганизмов в легкие и на механизмы противоинфекционной защиты дыхательных путей. Причины большей частоты HП У оперированных повторно многообразны. Во-первых, состояние больных, которым требуется несколько оперативных вмешательств, обычно оценивается как крайне тяжелое. Необходимо отметить, что примерно 2/3 всей группы больных, перенесших более одной операции, в наших наблюдениях составили пациенты с абдоминальным сепсисом, план хирургического ведения которых предусматривал несколько программируемых санационных релапаротомий. Как было показано выше, абдоминальный сепсис является "благоприятной" почвой для развития своей ситуационной спутницы — нозокомиальной пневмонии. Во-вторых, показанием к повторной операции примерно в половине случаев служит какое-либо осложнение послеоперационного периода (ранняя спаечная кишечная непроходимость, послеоперационное внутрибрюшное или желудочно-кишечное кровотечение, несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта, формирование абсцессов брюшной полости и др.). Все эти осложнения утяжеляют состояние больных и способствуют включению механизмов экзогенного и эндогенного инфицирования легких. В-третьих, продолжительность ИВЛ в группе больных, оперированных многократно, превышает этот показатель у перенесших только одну операцию. В результате длительность воздействия различных факторов, способствующих попаданию патогенных микроорганизмов в легкие с последующим развитием экссудативного воспалительного процесса, значительно возрастает.

По нашим данным, важную роль в развитии НП играет тяжесть состояния больных, которую целесообразно оценивать по шкале APACHE II.

Стоит отметить, что еще в 70-е годы W.G.J. Johanson et al., изучавшие вопросы патологической колонизации ротоглотки госпитализированных больных грамотрицательной кишечной флорой, доказали прямую зависимость интенсивности этого процесса, в большинстве случаев предшествующего развитию нозокомиальной пневмонии, от тяжести состояния пациента. Полученные нами данные соответствуют результатам выполненных ранее исследований зарубежных авторов (Chevret S. et al., 1993), которые продемонстрировали, что оценка тяжести состояния в день начала ИВЛ по APACHE II является информативной для определения риска развития НП в дальнейшем.

Мы считаем, что именно тяжесть состояния пациента, в отличие от его возраста, вида основного и сопутствующих заболеваний, играет роль одного из ведущих факторов риска Hllpjgjj, поскольку является отражением всей совокупности системных расстройств и показателем "степени инвазивности" проводимых лечебных мероприятий.

Нозокомиальная пневмония является фактором, существенно повышающим риск летального исхода больных, которым проводят длительную ИВЛ.

Летальность при развитии НП на фоне ИВЛ достигла 80%, причем у 23% умерших пневмония, по заключению патологоанатомов, была основной причиной смерти, а у 35% пневмония сыграла существенную роль в танатогенезе.

Проведенный статистический анализ показал, что практически те же факторы, которые определяют риск развития НП на фоне ИВЛ, являются также и детерминантами летального исхода при этом осложнении. Вероятность гибели больных повышается при продолжительности ИВЛ более трех суток на фоне пневмонии, тяжелом состоянии -больных во время начала ИВЛ (APACHE II>19 баллов), сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы и Легких, а также у лиц пожилого и старческого возраста. Прогноз существенно ухудшается при развитии НП у больных с абдоминальным сепсисом.

Знание этих факторов позволяет своевременно повысить уровень динамического наблюдения и мониторинга с тем, чтобы начать применение адекватной программы профилактики и "упреждающего" лечения развивающегося осложнения.

Следует особо отметить, что среди факторов риска НП а также, среди факторов-детерминант летального исхода особое место занимает абдоминальный сепсис. Высокая частота развития HП у пациентов с гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости (63,7%) позволяет считать нозокоми-альную пневмонию ситуационной спутницей абдоминального сепсиса. Больные с абдоминальным сепсисом обычно нуждаются в проведении длительной ИВЛ, а также нескольких программированных релапаротомий. Эта категория пациентов вследствие крайней тяжести их состояния наиболее часто подвергается "инвазивным" лечебным и диагностическим процедурам. У больных с абдоминальным сепсисом имеет место выраженный синдром кишечной недостаточности, предрасполагающий к транслокации патогенных микроорганизмов и их токсинов из желудочно-кишечного тракта. Все эти факторы способствуют экзогенному и эндогенному инфицированию легких. Дополнительным путем контаминации легочной ткани является гематогенное и лимфогенное поступление микроорганизмов из септических очагов в брюшной полости. Установлена связь HП с предшествующим острым повреждением легких (респираторным дистресс-синдромом). Поскольку системные инфекционно-воспалительные процессы являются одной из основных причин РДС, можно говорить о наличии порочного круга, связывающего абдоминальный сепсис, респираторный дистресс-синдром и нозокомиальную пневмонию.