Medicine

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Medicine » Pediatrija » Reimatisms


Reimatisms

Сообщений 1 страница 5 из 5

1

Reimatisms ir autoimūna saistaudu  sistēmas saslimšana, kura attīstās pēc pārslimotas A grupas ß hemolītiskā streptokoka infekcijas (galvenokārt tonsilofaringīta) un galvenokārt tiek skartas sirds, locītavas un CNS. Slimo galvenokārt bērni 5-15 gadu vecumā, vienlīdz bieži zēni un meitenes. Reimatisma incidence bērniem Latvijā ir 5,1 uz 100000 bērniem 4-18 gadu vecumā, bet citās valstīs šis rādītājs svārstās no 0,5-1,88 uz 100000 bērniem 5-17 gadu vecumā.
Reimatisma attīstībā nozīme arī ģenētiskajiem faktoriem. Gan humorālās, gan celulārās imunitātes traucējumi. Streptokoka toksīni darbojas kā Ag, Ag-Av imūnie kompleksi bojā asinsvadus, saistaudus. Veidojas antikardiālās antivielas pret endokardu (toksīnu Ag struktūra atgādina endokarda Ag, veidojas krusteniskā reakcija).
Reimatisma diagnostiskie kritēriji ( Džonsa kritēriji)
Galvenie kritēriji:                                       Papildus kritēriji:
1. Kardīts                                                  1. Drudzis
2. Poliartrīts                                               2. Artralģijas
3. Horeja                                                   3. Akūts reimatisms anamnēzē
4. Subkutāni mezgliņi                                  4. Pagarināts PR elektrokardiogrammā
5. Erythema marginatum                             5. Paaugstināts EGĀ un CRO

0

2

Norādes uz streptokoku infekciju:
1. Paaugstināti Av titri (ASOT – antistreptolizīna O titrs, anti-DnaseB, antihialuronidāze).
2. Pozitīva kultūra no žāvas uztriepes
3. Anamnēzē streptokoku infekcija, skarlatīna.
Diagnoze ir ticama, ja paralēli norādei uz streptokoku infekciju ir 2 galvenie kritēriji vai 1 galvenais un 2 papildus kritēriji (galvenā nozīme kardītam un chorea minor).
Reimatisma gaitas varianti:
1. Akūta gaita- izteikti klīniskie simptomi un augsta laboratorā aktivitāte, izārstējas 2-3 mēn.
2. Subakūta gaita – klīniskie simptomi attīstās lēni, slimības ilgums 2-6 mēn.
3. Ieilgusi gaita – slimība nemainīgi ilgst 4-6 mēn. Ar vidēju un minimālu aktivitāti.
4. Nepārtraukti recidivējoša gaita – terapijas rezultātā iestājas nepilna remisija, kam seko paasinājums.
5. Latenta gaita – nav bijusi aktīva slimības fāze, uzreiz veidojas iegūta sirds kaite.
A.Strukovs: reimatisma 4 saistaudu dezorganizācijas stadijas:
1.mukoīdais uzbriedums
2.fibrinoīdais uzbriedums
3.granulomatozā stadija
4.sklerotiskā stadija

0

3

Klīnika: reimatisma pirmais uzliesmojums sākas akūti ar ievērojamu temperatūtas paaugstināšanos un ar izteiktām intoksikācijas parādībām. No anamnēzes izriet, ka bērns pirms 2-3 nedēļām parslimojis angīnu vai akūtu respiratorisku infekciju. Vienlaikus ar tosākas poliartrīta un poliartralģijas simptomi. Reimatiskā poliartrīta slimniekiem ir izteikts locītavu sāpju sindroms ar traucētu locītavu funkciju. Process ir migrējošs – izbeidzoties iekaisumam vienā locītavā, tas sākas citā, parasti bojājot vidējās un lielās locītavas – pēdu, elkoņu, gūžu. Reimatisma pirmā uzliesmojuma laikā ~1/2 bērnu novēro poliartrīta parādības.
Daļai bērnu reimatisms sākas subakūti.

0

4

Miokardīta simptomi: tahikardija, novājināts sirds galotnes grūdiens, sirds robežas paplašinātas, novājināti sirdstoņi, sevišķi I uz galotnes, aritmija, EKG izmaiņas – atrioventrikulārās vadīšanas traucējumi, QRS kompleksa paplašināšanās, T zoba voltāžas pazemināšanās, ST samazināšanās, Rtg – torakokardiālā indeksa palielināšanās, EhoKg - sirds saraušanās spējas >30%. Seruma izoenzīmu un fermentu, kas norāda uz citolīzi  (ASAT,KFK,LDH( 1.fr.>2.frakcija), var būt sirds mazspēra ar/bez sastrēguma pazīmēm – sirdsklauves, aizdusa, vājums, nogurums, sāpes sirdī.
Miokardītu iznākumi: izveseļosanās, sekundāra kardiomiopātija, paliekoši ritma un vadīšanas traucējumi, sirds tamponāde, pēkšņa nāve.
Reimatiskais endokardīts. Reimatsks endokardīts pie primāra reimatisma – biežāk tiek bojāts mitrālais vārstulis, retāk – aortālais. Mitrālā vārstuļa bojājuma gadījumā sākumā dzird sistolisku troksni, kas ir vidēji stiprs, nepastāvīgs, ar nelielu iradiāciju (aizņem ½ vai 2/3 sistoles, tas ir lentveidīgs vai dekreščendo tipa, var mainīt formu dažādos sirds ciklos), izklausāms sirds projekcijā; var būt arī novājināts I tonis. Samērā reti endokardiālais troksnis jau sākumā ir pietiekoši intensīvs un pārvēršas mitrālā vārstuļa insuficiences troksnī.
Aortālā vārstuļa bojājums – diastoliskais aortālais troksnis vislabāk dzirdams dziļā ieelpā Botkina-Erba punktā. Troksnis ir īss, ne vienmēr pastāvīgs, parasti augstas frekvences.
Perikardīts. Var būt sausais (fibrinozais) un eksudatīvais.
Reimatisma recidīvi – reimatisma uzliesmojumam ir raksturīga procesa aktivitātes pastiprināšanās un atlieku parādības no iepriekšējiem uzliesmojumiem.
Biežākās reimatiskās sirdskaites:
Mitrālā vārstuļa insuficience. Smagos gadījumos var veidoties “sirds kupris”, ictus cordis pastiprināts un nobīdīts uz leju, sirds relatīvā pieslāpējuma robeža novirzīta pa kreisi, mitrālā konfigurācija, auskultatīvi I tonis uz ictus novājināts, akcentēts II tonis virs plaušu artērijas. Sistolisks troksnis ar punctum maximum uz ictus, labi pārvadās aksilāri un pat uz muguru. Troksnis decrescendo vai lentveida, saistīts ar I toni.
Mitrālās atveres stenoze. Bērniem atrod reti, beižāk tajos gadījumos, kad reimatisma norise ir latenta. Parasti veidojas bērniem ar mitrālo vārstuļu nepietiekamību. Bērni sūdzās par aizdusu, sirdsklauvēm. Obj.stāzes parādības mazajā asinsrites lokā – lūpu un citu gļotādu cianoze, neparasti sārti vaigi, akrocianoze. Sirds rajonā palpē diastolisku drebēšanu “kaķīša dzirnaviņas”. Sirds robežas paplašinātas uz augšu un pa labi, auskultatīvi -  “paipalas” ritms   ( klaudzošs I tonis, mitrālo viru atvēršanās tonis (pēc II toņa), crescendo tipa diastolisks troksnis presistolē virs galotnes. Šo troksni labāk izklausa, bērnam guļot uz kreisā sāna.
Aortas vārstuļa insuficience. Bāla āda, sirds relatīvā pieslāpējuma robežas novirzītas pa uz leju un pa kreisi. Auskultatīvi – viegli šņācošs diastolisks troksnis, kas seko II tonim un ir vislabāk dzirdams gar krūškaulu. Perifērie simptomi – “karotīdu deja”, pulsus celer et altus, pazemināts diastoliskais un paaugstināts sistoliskais spiediens parādās vēlu. Rtg – zābakveida sirds.
Aortas atveres stenoze. Aortas atveres stenoze parasti pievienojas aortas vārstuļa insuficiencei.  Ausk.- rupjšs sistolisks troksnis II RS pa labi no krūškaula, troksnis pārvadās uz kakla asinsvadiem

0

5

Reimatisma ārstēšanas principi:
• Dienas režīms bērniem ar reimatisko drudzi
Artrīts Viegls kardīts Vid.smags kardīts Smags kardīts
Gultas režīms 1-2 ned. 2-3 ned. 4-6 ned. 2-4 men.
Palātas/mājas režīms 1-4 ned. 2-3 ned. 4-6 ned. 2-3 mēn.
Pilna fiziskā slodze. pēc 4-6 ned. pēc 4-10 ned. pēc 3-6 mēn. variabli
• Pie vidēji smaga un smaga kardīta  - Prednizolons ( deva 0,8-2 mg/kg/dn p.o.) 2-6 ned.
• Aspirīns 75-100 mg/kg/dn 3-4 reizēs, nepārsniedzot 2 g/dn (artrīta gad. 1-2 ned, kardīta gad. 2 ned. – 4 mēn, atkarība no smaguma).
• Penicilīns G 100.000 v/kg/dn 10-14 dienas.
• Antihistamina preparātu kurss, ja nelieto GK.
• Simptomātiska ārstēšana.
Reimatisma profilakse:
1. Primārā reimatisma profilakse – tiek veikta bērniem, kuri vēl nav saslimuši ar reimatismu, bet ir apdraudēti. Veic A grupas ß hemolītiskā streptokoka tonsilofaringīta un skarlatīnas ārstēšanu.
1) antibiotiķis (Penicilīns G) i/m 10 dienas. Deva 100-200 tk DV/kg/dn.
2) antibiotiķis (Penicilīns G) i/m 5-7 dienas + Benzatīnpenicilīns i/m 1 reizi
3) antibiotikis (Penicilīns V) p.o. 10 dienas. Deva 100.000 DV/kg/dn
4) antibiotiķis ( cefalosporīns vai makrolīds vai klindamicīns) p.o. 5-10 dienas.
2. Sekundārā reimatisma profilakse jāveic bērniem, kas jau pārslimojuši akūtu reimatismu. Tās galvenais  uzdevums ir novērst reimatisma recidīvus, pēc kuriem veidojas iegutas sirdskaites.
Ilgums atkarīgs no tā, vai slimība norit ar kardītu vai bez tā un vai pacientam izveidojas iegūta sirdskaite.
• Reimatisms ar karditu un paliekošu valvulāru sirdskaiti – lidz 40 gadu vecumam un ilgāk. Ne mazāk kā 10 gadus pēc pēdējās slimības epizodes.
• Reimatisms ar karditu, bet bez paliekošas sirdskaites – 10 gadi pēc akūtas fāzes.
• Reimatisms bez kardīta – 5 gadus pēc akūtas fāzes vai līdz 21 gada vecumam.
Pirmās izvēles medikaments – Benzatīnpenicilīns G ( ja masa < 27 kg – 600.000 v. ik 4 ned.
                                                                  Ja masa< 27 kg – 1.200.000 v. ik 4 ned. I/m)
Var lietot arī eritromicīnu vai sulfadiazīnu ( ja ir alerģija pret penicilīniem).
3. Sezonas profilakse -  3 gadus pēc akutas fāzes 2 reizes gadā pavasarī un rudenī 4 nedēļas nozīmē 2 reizes dienā p/o aspirīnu (0,1 g uz 1 dzīves gadu).
4. Kārtējā reimatisma profilakse ietver A grupas ß hemolītiskā streptokoka infekcijas ārstēšanu pēc primārās profilakses shēmas un infekciozā endokardīta profilaksi tiem reimatisma slimniekiem, kuriem izveidojusies iegūta valvulāra sirdskaite un kuriem dažādas manipulācijas un operācijas, radot bakterēmiju, var izraisīt infekciozo endokardītu. Piem, zobu, mutes, elposanas takta un barības vada procedūru gadījuma var lietot amoksicilīnu 50 mg/kg  (max 3g) p.o. 1h pirms procedūras.

0


Вы здесь » Medicine » Pediatrija » Reimatisms