Medicine

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Medicine » Pulmonologija » Cistiskā fibroze


Cistiskā fibroze

Сообщений 1 страница 4 из 4

1

Materails no gudrinieks.lv
Cistiskā fibroze (CF) ir iedzimta multisistēmu saslimšana pieaugušajiem un bērniem, kurai raksturīga galvenokārt elpceļu hroniska obstrukcija un infekcija, kā arī malabsorbcija un tās sekas. Tā ir visbiežāk sastopamā dzīvībai bīstamā recesīvā ģenētiskā patoloģija baltajai rasei. Eksokrīno dziedzeru disfunkcija ir svarīgs patoģenētisks faktors un tā ir iemesls plašajiem, dažādajiem un reizēm maldinošajiem simptomiem un komplikācijām.
CF ir galvenais smagu hronisku plaušu slimību cēlonis bērniem un ir cēlonis lielākajai daļai eksokrīnas pankreatiskas nepietiekamības gadījumu bērnībā. Tā ir iemesls arī daudziem deguna polipozes, pansinusīta, rektāla prolapsa, pankreatīta, žultsakmeņu slimības un insulīnatkarīgas hiperglikēmijas gadījumiem. CF var izpausties ar augšanas traucējumiem un reizēm ar cirozi vai cita veida aknu disfunkciju. Līdz ar to šī slimība jāņem vērā kā diferenciāldiagnoze daudzu pediatrisku saslimšanu gadījumos.

ĢENĒTIKA
Cistiskā fibroze ASV sastopama apmēram 1 no 3 000 dzīvi dzimušajiem baltajiem un 1 no 17 000 tumšādainajiem bērniem. Aptuvenā sastopamība pasaulē ir atšķirīga - no 1 uz 377 dzīvi dzimušajiem dažās Britānijas daļās līdz 1 uz 90 000 aziātu bērniem Havajā. Vispār CF gēns biežāk sastopams Ziemeļeiropas un Centrāleiropas populācijās.
CF tiek pārmantota autosomāli recesīvi. Ir zināms, ka visas (vairāk nekā 400) gēnu mutācijas, kas izraisa CF sindromu, notiek vienā lokusā 7. hromosomas garajā plecā. CF gēns nodrošina tāda proteīna veidošanos, kurā ietilpst 1 480 aminoskābes un kurš tiek saukts par CF Transmembrānu Regulatoru (CFTR). CFTR ir plaši sastopams elpceļu, gastrointestinālā trakta (ieskaitot aizkuņģa dziedzeri un biliāro sistēmu), sviedru dziedzeru un uroģenitālās sistēmas epitēlijšūnās. CFTR ir jonu kanāla un regulatora funkcijas, kas ir zināmā mērā izmainītas sakarā dažādām mutācijām. Biežāk sastopamā CFTR mutācija, kas sastopama apmēram 70% balto CF pacientu, ir vienas fenilalanīna atliekas trūkšana 508. aminoskābē (DF508). Šī mutācija ir iemesls augstajai CF sastopamībai Ziemeļeiropas populācijās, bet tā ir stipri retāka citās populācijās. Pārējiem pacientiem ir dažādas mutāciju kombinācijas, nevienai no kurām sastopamība nav biežāka par dažiem procentiem, izņemot noteiktās populācijās. Piemēram, W1282X mutācija sastopama 60% Aškenazi ebreju ar CF, bet G542X mutācija ir biežāk sastopama Spānijā.
Saistība starp genotipu un fenotipu tiks aplūkota sadaļā par klīniskajiem simptomiem. Izmantojot 30 visbiežāk sastopamo mutāciju noteikšanu, genotips var tikt noteikts 80-90% amerikāņu ar CF. Citas metodes, kas parasti tiek izmantotas tikai zinātniskās laboratorijās, var tikt izmantotas, lai paaugstinātu genotipu noteikšanu līdz 95-99%. Tomēr šīs zinātniskās metodes pagaidām nevar tikt izmantotas regulārai diagnostikai un skrīningam, un DNS analīze ir visnoderīgākā kā sekundāra diagnostikas metode vai prenatālai diagnostikai, ja vecāku genotipi ir zināmi. DNS analīzes arī tiek plaši izmantotas gēna nesēju noteikšanai CF ģimenēs vai zināmu CF nesēju dzīvesbiedriem. Pēdējā gadījumā neliels risks saglabājas arī ja mutāciju analīze ir negatīva.
Augstā CF gēnu sastopamība tiek hipotētiski saistīta ar rezistenci pret holēru, kas veidojusies laika gaitā. CF slimnieka zarnu epitēlija šūnu, kas ir homozigotas attiecībā uz DF508, kultūrai nav sekretorā efekta no holeras toksīna.

PATOĢENĒZE
Četri ilgstoši novērojumi, kam ir fundamentāla patofizioloģiska nozīme, ir: mukozo sekrētu izvadīšanas traucējumi, minimāls ūdens daudzums mukozajos sekrētos, paaugstināts sāls saturs sviedros un citos serozos sekrētos un hroniskas elpošanas sistēmas infekcijas. Saistība starp šīm atradnēm bija neskaidra līdz astoņdesmito gadu sākumam, kad tika pierādīts, ka CF gadījumos ir lielāka negatīvā potenciālu starpība caur respiratoro epitēliju nekā kontroles objektiem. Atšķirīgas elektriskās īpašības tika atrastas arī sviedru dziedzeru izvadu epitēlijā CF gadījumos. Tālāki pētījumi pierādīja, ka CF gadījumā epitēlijšūnu apikālās membrānas nav spējīgas izdalīt hlorīda jonus, atbildot uz cAMF signāliem, līdz ar to, vismaz elpceļos, caur šīm membrānām tiek absorbēts palielināts nātrija daudzums. Šie defekti var tikt izskaidroti ar epiteliālo šūnu proteīna CFTR disfunkciju.
Pēc CFTR gēna izolācijas un izpētes, kļuva skaidrs, ka cAMF stimulētā hlorīdu pārvade ir paša CFTR funkcija un ka šīs funkcijas trūkst epitēlija šūnās, kurās CFTR ir notikušas kāda veida mutācijas. CFTR mutācijas var iedalīt 4 grupās, kaut arī tās nav pilnīgi precīzas: I, defektīva CFTR produkcija sakarā ar priekšlaicīgiem transkripcijas pārtraukšanas signāliem; II, defektīva CFTR veidošana un nokļūšana apikālajā membrānā (piem., DF508); III, traucēta hlorīdu kanāla regulēšanas funkcija sakarā ar CFTR fosforilācijas vai ATF saistīšanas mutācijām; IV, traucēta hlorīdu pārvade sakarā ar mutācijām CFTR membrānu šķērsojošos domēnos, kas veido hlorīdu kanālu.
Domājamā elpceļu epitēlija patfizioloģija ietver nespēju izdalīt sāļus un sekundāri - izdalīt ūdeni uz palielinātas sāļu un ūdens reabsorbcijas fona. Tā iznākums ir nepietiekams ūdens daudzums uz elpceļu virsmas. Elpceļu sekrēts kļūst viskozāks un elastīgāks (staipīgs) un to grūtāk izvadīt ar mukociliārā un citu mehānismu palīdzību. Šie sekrēti uzkrājas elpceļos- sākot ar bronhiolām-, tos nosprostojot. Gaisa plūsmas obstrukcija bronhiolu līmenī ir agrīnākais novērojamais respiratorās sistēmas klīniskais simptoms.
Pamatojoties uz zināšanām par neadekvātu ūdens izdali aizkuņģa dziedzerī, šķiet, ka līdzīgi patfizioloģiski procesi notiek arī aizkuņģa dziedzera izvados un žultsceļos, novedot pie sekrētu sabiezēšanas un obstrukcijas. Tā kā sviedru dziedzeru izvadu šūnu funkcija ir drīzāk adsorbēt nekā izdalīt hlorīdus, sāls no izotoniskajiem primārajiem sviedriem netiek atgūts, bet nokļūst uz ādas; hlorīdu un nātrija līmeņi līdz ar to ir palielināti.
Hroniskas infekcijas CF gadījumā ir lokalizētas elpceļu endobronhiālajās telpās. Visticamākais infekcijas izskaidrojums ir procesu kopums, kas sākas ar nespēju pilnīgi izvadīt inhalētās baktērijas, turpinās ar persistējošu kolonizāciju un elpceļu sienu iekaisīgu reakciju. Šie procesi sākotnēji notiek sīkajos elpceļos, iespējams tādēļ, ka no tiem ir grūtāk izvadīt izmainīto sekrētu. Hronisks bronhiolīts un bronhīts ir sākotnējie plaušu simptomi, bet dažu mēnešu- gadu laikā elpceļu sienu strukturālo izmaiņu rezultātā veidojas bronhiolektāzes un bronhektāzes.
Pie elpceļus traumējošajiem faktoriem pieder neitrofīlu izdalītās vielas un imūnreakciju produkti. Uz plaušu slimības fona infekcija var iekļūt līdz peribronhiālajai plaušu parenhīmai. Dažādi iekaisuma produkti, ieskaitot proteāzes, izraisa krēpu hipersekrēciju, kas raksturīga hroniskām elpceļu slimībām.
Atradne, kas pagaidām nav izskaidrota, ir Staphylococcus aureus un Pseudomonas aeruginosa, divu organismu, kas reti inficē citu personu plaušas, kolonizācijas dominēšana elpceļos. Pastāv hipotēze, ka CF gadījumā elpceļu epitēlijšūnas vai surfaktants rada labvēlīgus apstākļus šo organismu iekļūšanai. Vēl viena mīkla ir P. aeruginosa spējas veikt mukoīda transformāciju elpceļos CF gadījumā.
Kaut arī celulārajā imunitātē var rasties funkcionāli defekti, CF gadījumā imūnā sistēma pamatos ir neskarta.

PATOLOĢIJA
Būtiskas izmaiņas tiek konstatētas orgānos, kuri izdala mukozus sekrētus.
Agrīnākais patoloģiskais bojājums plaušās ir saistīts ar bronhiolītu (t.i., mukozs sastrēgums un sīko elpceļu sienu iekaisīga reakcija). Ar laiku sekrēta uzkrāšanās un iekaisums pāriet arī uz lielākiem elpceļiem (bronhīts). Kausveida šūnu hiperplāzija un zemgļotādas dziedzeru hipertrofija ir hipersekretorā stāvokļa, kas visticamāk ir atbilde uz hronisku elpceļu infekciju, būtiskie rādītāji. Organismi ir ieslēgti endobronhiālajā telpā; invazīva bakteriāla infekcija nav raksturīga. Ilgstošas slimības gadījumā rodas elpceļu destrukcijas pazīmes- bronhiolāra obliterācija, bronhiolektāzes, bronhektāzes. Elektronmikroskopiski elpceļu virsma nav izmainīta, izņemot vietas, kurās vērojama zvīņveida šūnu metaplāzija. Plaušu slimībai progresējot, bieži sastopamas bronhektātiskas cistas un emfizematozas bullas, visbiežāk tiek skartas augšējās daivas. Paplašinātās gaisa telpas var izraisīt pneimotoraksu. Intersticiāli bojājumi nav raksturīgi, kaut gan reizēm konstatē fibrozi. Bronhiālās artērijas ir paplašinātas un izlocītas, radot asiņošanas risku bronhektātiskajos elpceļos. Mazajās plaušu artērijās reizēm konstatē mediālu hipertrofiju, kas varētu būt saistīta ar sekundāru pulmonāru hipertensiju.
Deguna blakusdobumi ir pildīti ar sekrētu, gļotāda satur hiperplastiskus un hipertrofiskus sekretoros elementus. Ir aprakstīti polipoīdi bojājumi sinusos, kaulu erozijas. Deguna gļotāda var saturēt iekaisuma šūnas, var
būt tūskaina un veidot lielus vai multiplus polipus.
Aizkuņģa dziedzeris parasti ir mazs, reizēm cistisks, bieži sekcijā ir grūti atrodams. Zīdaiņiem acinusi un izvadi bieži ir izstiepti un pildīti ar eozinofīlu materiālu. 85 - 90% pacientu bojājums progresē līdz aizkuņģa dziedzera audu aizvietošanai ar fibrozajiem audiem un taukiem. Reizēm vēdera pārskata rentgenogrammā konstatē kalcinātus. Langerhansa saliņās ir normāls daudzums b šūnu, tomēr otrajā dzīves dekādē tajās var parādīties fibroze.
Zarnu traktā konstatē minimālas izmaiņas. Barības vada un divpadsmitpirkstu zarnas dziedzeri bieži ir pildīti ar mukozu sekrētu. Apendiksa un taisnās zarnas kriptas var būt dilatētas un piepildītas ar sekrētu.
Fokāla biliāra ciroze sakarā ar intrahepatisko žultsvadu blokādi agrīnā vecumā nav raksturīga, tomēr reizēm tā ir iemesls prolongētai jaundzimušo dzeltei. Šis bojājums pastiprinās ar laiku un sekcijā tiek atrasts vairāk kā 25% pacientu. 30% pacientu ir aknu taukainā infiltrācija. Bieži novēro sastrēgumu aknās sakarā ar cor pulmonale. Žultspūslis var būt hipoplastisks un pildīts ar mukoīdu materiālu, nereti tajā ir akmeņi. Epitēlija slānī bieži vērojama mukoza metaplāzija. Ir novērota arī žults izvada atrēzija un kopējā žultsvada distāla stenoze.
Siekalu dziedzeru sekrēcija arī parasti ir pastiprināta, izvadi ir piepildīti un paplašināti.
Dzemdes kakla dziedzeri ir pildīti gļotām, liels gļotu daudzums uzkrājas dzemdes kakla kanālā. Pusaudzēm un jaunām sievietēm mēdz būt endocervicīts. Vairāk kā 95% vīriešu sēklinieka piedēklis, vas deferens un sēklas pūslīši ir obliterēti vai atrētiski.
Ģeneralizēta amiloidoze tiek aprakstīta reti.

0

2

KLĪNISKIE SIMPTOMI
Plaušu, aizkuņģa dziedzera un citu orgānu iesaistīšanās procesā var būt ļoti dažāda.
1. tabula. Slimības izpausmes, kas ir indikācijas sviedru testa veikšanai.
Plaušu simptomi
Hronisks vai produktīvs klepus
Atkārtojošās vai hroniskas pneimonijas vai infiltrāti
Atkārtojošs bronhiolīts
Atelektāze
Plaušu asiņošana
Pseudomonu infekcija
Stafilokoku pneimonija
Citi
CF ģimenes anamnēzē
Augšanas traucējumi
Sāļa garša noskūpstot
Deguna polipi
Neizskaidrojama hipohlorēmiska alkaloze
Pansinusīts
Sēklas trūkums spermā Kuņģa-zarnu trakta simptomi
Mekonija ileuss
Steatoreja, malabsorbcija
Rektāls prolapss
Biliāra ciroze, portāla hipertenzija, asiņojošas barības vada čūlas
Hipoprotrombinēmija pēc jaundzimušā perioda
Hipoproteinēmija, anasarka
A, D, E vai K vitamīna deficīts
Atkārtojošs pankreatīts

Elpošanas sistēma.
Klepus ir vispastāvīgākais plaušu iesaistīšanās simptoms. Sākumā tas var būt sauss un rejošs, bet vēlāk kļūst produktīvs. Vecākiem pacientiem klepus biežāk ir no rīta ceļoties vai pēc kādas fiziskas darbības. Krēpas parasti ir strutainas. Daļa pacientu ilgstoši ir asimptomātiski vai tiem šķietami ir tikai ilgstošas akūtas respiratoras infekcijas. Citiem pirmajās dzīves nedēļas sākas hronisks klepus vai atkārtoti attīstās pneimonijas. Masīvu bronhiolītu parasti pavada sēkšana, kas ir biežs simptoms pirmajā dzīves gadā. Plaušu slimībai progresējot, vērojama samazināta slodzes tolerance, aizdusa un augšanas vai svarā ņemšanās traucējumi. Plaušu simptomu paasinājuma periodā parasti efektīvas ārstēšanas nodrošināšanai nepieciešama hospitalizācija. Slimībai progresējot, izveidojas cor pulmonale, attīstās elpošanas nepietiekamība un iestājas nāve. Pseudomonas cepacia kolonizācija var izraisīt īpaši strauju plaušu stāvokļa pasliktināšanos un nāvi.
Plaušu slimības pogresēšanas līmenis ir galvenais morbiditātes un mortalitātes rādītājs. Tomēr plaušu slimības gaita ir diezgan neatkarīga no genotipa. Dažas mutācijas var stipri ietekmēt plaušu stāvokli, tomēr šķiet, ka, piemēram, nopietna vīrusa infekcija vairāk nosaka iznākumu.
Agrīnas fizikālas atradnes ir palielināts priekšēji-mugurējais krūšukurvja diametrs, ģeneralizēta hiperrezonanse, izplatīti vai lokalizēti rupji trokšņi, bungvālīšu pirksti. Var būt dzirdama sēkšana izelpā, īpaši maziem bērniem. Cianoze ir vēlīna pazīme. Biežākās pulmonārās komplikācijas ir atelektāze, asinsspļaušana, pneimotorakss un cor pulmonale; parasti tās parādās pēc pirmās dzīves dekādes.
Kaut arī rentgenogrāfiski deguna blakusdobumi parasti ir pildīti, akūts sinusīts nemēdz būt bieži. Deguns obstrukcija un rinoreja parasti saistīta ar mukozo membrānu iekaisumu vai, dažos gadījumos, deguna polipozi. Deguna polipi visbiežāk izsauc sūdzības vecumā starp 5 un 20 gadiem.

Zarnu trakts.
10 - 15% jaundzimušo līkumainā zarna (ileum) ir pilnīgi nosprostota ar mekoniju (mekonija ileuss). Vēdera palielināšanās un nespēja izvadīt mekoniju parādās pirmajās 24 - 48 dzīves stundās. Vēdera rentgenogrammās redzamas paplašinātas zarnas, šķidruma līmeņi un bieži granulāra materiāla sakopojumi vēdera lejasdaļas centrā. Reizēm var rasties mekonija peritonīts (intrauterīnas zarnu sienas ruptūras gadījumā), kas var tikt konstatēts rentgenoloģiski kā peritoneāli vai skrotāli kalcināti.
Vairāk kā 85% bērnu ir malabsorbcija sakarā ar aizkuņģa dziedzera nepietiekamību. Raksturīgie simptomi ir bieža, apjomīga, taukaina vēdera izeja un traucēta ņemšanās svarā pat pie liela uztura daudzuma. Raksturīgi, ka vēdera izeja satur redzamus tauku pilienus. Liels vēders, samazināta muskuļu masa, slikta augšana un vēla nobriešana ir raksturīgas fizikālas pazīmes.
Skābes vai žults atviļņi raksturīgi vecākiem bērniem un pieaugušajiem. Mēdz būt subakūti apendicīti un periapendikāli abscesi. Relatīvi bieži ir rektāli prolapsi. Bērniem ar traucētu barošanos reizēm var rasties hipoproteinēmija un anasarka.
Neiroloģiskas disfunkcijas var būt saistītas ar vitamīna E deficītu. Reizēm simptomus rada taukos šķīstošo vitamīnu deficīti. Piemēram, K vitamīna deficīts izraisa hipoprotrombinēmiju, kas var izpausties kā asiņojoša diatēze. Ir aprakstīti arī citu taukos šķīstošo vitamīnu deficīta izpausmes, piemēram, samazināts kaulu kompaktums vai vistas aklums. Rahīts ir reti.
Biliārais trakts.
Biliārā ciroze ir simptomātiska tikai 2 - 3% pacientu. Tā var izpausties ar dzelti, ascītu, asiņošanu no barības vada čūlām un hipersplenismu. Ir aprakstits hepatītam līdzīgs stāvoklis jaundzimušajiem un masīva hepatomegālija. Otrajā dzīves dekādē mēdz būt žults kolikas sakarā ar žultsakmeņiem.
Aizkuņģa dziedzeris.
Bez eksokrīnās aizkuņģa dziedzera nepietiekamības var parādīties arī hiperglikēmija un glikozūrija, ieskaitot poliūriju un svara zaudēšanu, īpaši pēc 10 gadu vecuma, kad 8% slimnieku attīstās diabēts. Lielākajā daļā gadījumu ketoacidoze nerodas, bet acu, nieru un citas komplikācijas ir aprakstītas pacientiem, kas nodzīvojuši 10 gadus un vairāk pēc hiperglikēmijas sākšanās. Reizēm mēdz būt atkārtojošs akūts pankreatīts.

Uroģenitālā sistēma.
Dzimumattīstība bieži ir aizkavēta, bet vidēji tikai par 2 gadiem. Vairāk kā 95% vīriešu ir azoospermija, bet seksuālā funkcija parasti ir netraucēta. Diezgan bieži mēdz būt cirkšņa trūce, hidrocēle un nenoslīdējuši sēklinieki. Pusaudzēm var būt sekundāra amenoreja, īpaši plaušu slimības paasinājumos. Ir aprakstīts cervicīts un gļotu uzkrāšanās cervikālajā kanālā. Sieviešu auglība ir pazemināta. Grūtniecību parasti labi panes sievietes, kam saglabājusies laba plaušu funkcija, bet grūtniecība var izraisīt plaušu slimības paasinājumu vai pat nāvi sievietēm ar vidēji izteiktām vai smagām plaušu problēmām.

Sviedru dziedzeri.
Palielināts sāls zudums ar sviedriem maziem bērniem veicina sāls deficīta epizožu rašanos, īpaši siltā laikā vai ja ir gastroenterīts. Šiem bērniem raksturīga hipohlorēmiska alkaloze. Bieži vecāki konstatē sāls “sarmu” uz ādas vai sāļu garšu, bērnu skūpstot. Dažu genotipu gadījumā hlorīdu daudzums sviedros ir normāls.

DIAGNOSTIKA
CF diagnostika jau ilgus gadus balstās uz pozitīvu kvantitatīvo sviedru testu (Cl joni ³60 mEq/L) un vienu no sekojošiem faktoriem: tipiska hroniska obstruktīva plaušu saslimšana, pierādīta eksokrīna aizkuņģa dziedzera nepietiekamība vai pozitīva ģimenes anamnēze. Šī diagnoze var tikt uzstādīta arī personām ar tipisku klīnisku atradni un zināmu CF genotipu. Ja hlorīdu daudzums sviedros ir normāls, diagnozes apstiprināšanai pietiek ar mutāciju pierādīšanu abās hromosomās un atbilstošu fenotipu.

Sviedru tests.
Sviedru tests, izmantojot pilokarpīna jonoforēzi sviedru savākšanai un hlorīdu satura ķīmisko analīzi, ir galvenais diagnozes pamats. Tā veikšanas indikācijas minētas 1. tabulā. Ticamu rezultātu iegūšanai nepieciešams iegūt vismaz 50 mg (vēlams 100 mg) sviedru. Tests var būt apgrūtināts pirmajās dzīves nedēļās sakarā ar mazo sviedru izdali. Pozitīvam rezultātam jātiek apstiprinātam; negatīva rezultāta gadījumā tests jāatkārto, ja aizdomas par šo diagnozi saglabājas.
Hlorīdu saturs sviedros vairāk kā 60 mEq/L ir diagnostisks, ja atbilst viens vai vairāki no pārējiem kritērijiem. Ja saturs ir 40 – 60 mEq/L, ir aizdomas uz CF (šāds rādītājs ir aprakstīts gadījumos ar tipisku klīnisko ainu). Pseidonegatīvi rezultāti var būt bērniem ar hipoproteinēmisku tūsku.
Citi stāvokļi, kuru gadījumā hlorīda daudzums sviedros var būt paaugstināts, ir neārstēta virsnieru mazspēja, ektodermāla displāzija, iedzimts nefrogēns cukura diabēts, glikozes-6-fosfatāzes nepietiekamība, hipotireoidisms, ģimenes holestāze, pankreatīts, mukopolisaharidozes un malabsorbcija. Lielākā daļa no šīm saslimšanām ir viegli atdiferencējama no CF, ņemot vērā klīniskos kritērijus.

Citi diagnostiskie testi
Pacientiem, kuru sviedros sāls saturs ir tuvs normālam, diagnozes apstiprināšanai izmanto palielinātas potenciālu atšķirības noteikšanu uz deguna epitēlija un šīs atšķirības samazināšanos, lokāli pielietojot amilorīda aplikāciju, kā arī voltāžas izmaiņu, atbildot uz b-agonistu iedarbību.

Aizkuņģa dziedzera funkcija
Aizkuņģa dziedzera eksokrīna disfunkcija klīniski izteikta daudziem pacientiem. Tādēļ diagnostikā var tikt izmantoti aizkuņģa dziedzera funkcijas testi, piemēram:
• tauku saturs fēcēs 3 dienas
• fermentu sekrēcija (intubējot divpadsmitpirkstu zarnu)
• tripsīna un himotripsīna aktivitāte svaigās fēcēs (skrīnings)
• imunoreaktīvais tripsīns serumā (pēc 7 gadu vecuma)
• glikolizētā hemoglobīnalīmenis (pēc 10 gadu vecuma)

Radioloģija
Radioloģiski plaušu izmeklējumi var radīt aizdomas par diagnozi, bet tie nav specifiski. Bronhektāzes sākotnēji parasti parādās augšējās daivās, seko nodulāri konsolidāti, atelektāzes un infiltrāti.Var būt redzami saknes limfmezgli. Slimībai progresējot, pastiprinās plaušu palielināšanās, diafragma ir zema, krūšukauls izvirzīts uz priekšu, šaura sirds ēna. Bieži sastopama cistu veidošanās, masīvas bronhektāzes, dilatēti pulmonārās artērijas segmenti un segmentāra vai lobāra atelektāze.

Plauљu funkcija
Plaušu funkcionālie testi netiek pielietoti līdz 5-6 gadu vecumam, taču līdz šim laikam lielākajai daļai pacientu ir izveidojušies tipiski plaušu obstrukcijas simptomi. Agrīna funkcionāla izmaiņa ir maksimālās plūsmas samazināšanās, kas atspoguļo sīko elpvadu obstrukciju. Šis bojājums izmaina arī ventilācijas sadalījumu un samazina alveolu- artēriju skābekļa satura starpību. Obstruktīvas elpceļu slimības un vāja atbilde uz bronhodilatātoriem ir būtiskas CF diagnozei jebkurā vecumā. Jau plaušu saslimšanas agrīnās stadijās palielinās atlieku tilpums un funkcionālā reziduālā kapacitāte. Restriktīvas izmaiņas, kam raksturīga plaušu totālās un vitālās kapacitātes samazināšanās, saistītas ar masīvu plaušu bojājumu un fibrozi, un ir vēlīna atrade. Funkciju pārbaude vairākas reizes gadā ir noderīga, lai noteiktu nepieciešamo terapijas intensitāti un plaušu stāvokli. Dažiem pacientiem funkcionālie testi saglabājas normāli līdz pusaudža vecumam un ilgāk.

Mikrobioloģija
S.aureus un P.aeruginosa noteikšana kultūrās no apakšējiem elpceļiem (piem., krēpās) liek nopietni apsvērt CF diagnozi.

Heterozigotu noteikšana un prenatālā diagnostika
Mutāciju analīze ir informatīva potenciālam nesējam vai auglim, kura ģimenes anamnēzē ir CF. Zināma nesēja dzīvesbiedra testēšanas jutīgums ar standarta analīzēm ir apmēram 90%. Prenatālas diagnostikas un grūtniecības pārtraukšanas lietderīgums šobrīd ir nopietnu diskusiju temats, jo paredzamā dzīvildze CF slimniekiem šobrīd ir vidēji 30 gadi un nākotnē prognoze varētu būt vēl labāka.

Jaundzimušo skrīnings
Lielākajai daļai jaundzimušo ar CF diagnoze var tikt uzstādīta, nosakot imunoreaktīvo tripsinogēnu asinīs. Tomēr šī testa jutīgums ir labākajā gadījumā 95%. Kaut arī diagnoze var tikt uzstādīta pirms malabsorbcijas un plaušu saslimšanas klīnisko izpausmju sākuma, nav pierādījumu, ka agra diagnostika būtiski uzlabo slimības gaitu. Jautājums par visu jaundzimušo skrīningu ir diskutabls.

0

3

ĀRSTĒŠANA
Terapijas plānam jābūt plašam un saistītam ar ciešu novērošanu un aktīvu, agrīnu iejaukšanos.

Vispārēja pieeja aprūpei.
Vēlams hospitalizācijas periods, lai uzstādītu diagnozi, veiktu stāvokļa novērtējumu, uzsāktu terapiju, noskaidrotu plaušu iesaistīšanos procesā un izglītotu pacientu un vecākus. Pacients tiek hospitalizēts tik ilgi, cik nepieciešams, lai uzlabotu plaušu atradni un sasniegtu līdzsvarotu ņemšanos svarā. Turpmākas ambulatoras vizītes jānozīmē vismaz reizi 3 mēnešos, jo daudzi slimības aspekti pieprasa rūpīgu uzraudzīšanu. Katrā vizītē jāveic fizikālā izmeklēšana un jānoskaidro slimības gaita iepriekšējā periodā. Krēpu paraugs tiek uzsēts kultūras iegūšanai un antibiotiku jūtības noteikšanai. Pat asimptomātiskiem pacientiem krēpas var iegūt pēc forsētas izelpas vai farinksa kairinājuma. Tā kā plaušu bojājumi var attīstīties ļoti pakāpeniski un bez akūtiem simptomiem, uzsvars tiek likts uz pastāvīgu plaušu stāvokļa reģistrēšanu. Klepus biežuma vai produktivitātes izmaiņas, nakts klepus parādīšanās, lēkmjveida klepus sākšanās ar vai bez vemšanas vai asinis krēpās norāda uz plaušu infekcijas paasinājumu. Pastiprinātu plaušu infekciju var atspoguļot arī jaunu trokšņu parādīšanās, uzbudinātība, samazināta aktivitāte, samazināta apetīte un svarā ņemšanās traucējumi. Šie simptomi liek domāt par nepieciešamību pēc antibakteriālās un fizikālās terapijas izmaiņām vai palielināšanas. Būtiska ir imunoprofilakse pret masalām, garo klepu un gripu.
Tā kā CF slimnieku sekrētos ir samazināts ūdens daudzums, bērnībā novērst paasinājumus, kas saistīti ar sekrēta izvadīšanu no elpceļiem, palīdz atbilstoša perorālā rehidratācija, īpaši siltā laikā vai akūta gastroenterīta gadījumā. Šī iemesla dēļ arī intravenozo rehidratāciju vēlams uzsākt agri.
Terapijas mērķis ir pēc iespējas ilgstoši uzturēt stabilu stāvokli. Lielākajai daļai pacientu to iespējams panākt ar mājas ārstēšanas programmas regulāru izvērtēšanu un optimizēšanu. Tomēr daļai pacientu ir epizodiskas akūtas vai vāji izteiktas hroniskas progresējošas plaušu infekcijas. Šiem pacientiem indicēts 2 nedēļu (vai vairāk) intensīvs inhalāciju, fizikālās terapijas un intravenozu antibiotiku kurss. Parasti tiek sasniegts būtisks plaušu funkcijas un pacienta pašsajūtas uzlabojums.
Pamata ikdienas aprūpes programma ir atšķirīga atkarībā no pacienta vecuma, plaušu bojājuma pakāpes, citu sistēmu bojājumiem un terapijas veikšanai iespējamā laiku. Galvenie ārstēšanas elementi ir plaušu ārstēšana un diētas terapija. Tā kā medikamentozā terapija ir intensīva, bieži iespējamas jatrogēnas problēmas, tādēļ būtiska ārstēšanas daļa ir šo komplikāciju novērtēšana (skat. 2. tabulu).

Plaušu ārstēšana
Mērķis ir izvadīt sekrētus no elpceļiem un kontrolēt infekciju. Uzskati par atsevišķiem terapijas aspektiem ir atšķirīgi, bet, ja konkrētais slimnieks jūtas slikti, jāapsver visi iespējamie terapijas veidi.

Inhalācijas
Aerosolu terapija tiek lietota, lai ievadītu medikamentus un ūdeni apakšējos elpceļos, parasti pirms vai pēc pozīcijas drenāžas. Parasti aerosolu šķīdums ir 0.45-0.9% sāļu šķīdums. Ja pacienta elpceļi ir reaktīvi, var pievienot albuterolu vai citu b-agonistu. Alternatīvi vai paralēli šādā gadījumā var lietot kromolīnnātriju.
Ja elpceļu patogēnā flora ir rezistenta pret perorālajām antibiotikām vai ja grūti infekciju kontrolēt mājās, simptomus var samazināt antibiotiku aerosoli. Lieto 40-80 mg gentamicīna vai tobramicīna vienā- divos mililitros fizioloģiskā šķīduma 2-4 reizes dienā.
Ieteicama, bet laikietilpīga sistēma ir- lietot bronhodilatatoru, tad krūšukurvja fizikālo terapiju un pēc tam antibiotikas aerosola veidā.
Cilvēka rekombinantā dezoksiribonukleāze (2.5mg) aerosola veidā vienreiz dienā uzlabo plaušu funkciju, samazina paasinājumu daudzumu un uzlabo pacientu pašsajūtu, ja tiem ir viegla vai vidēji smaga slimība un strutainas krēpas. Uzlabošanās konstatējama pēc 6 mēnešu un ilgākas regulāras lietošanas. Cits mukolītisks līdzeklis- N-acetilcisteīns- ir toksisks pret cilindrisko epitēliju un no tā atkārtotas nozīmēšanas būtu jāizvairās.

Krūšukurvja fizikālā terapija
Šī ārstēšana parasti sastāv no krūšu perkusijas un pozīcijas drenāžas. Metodes būtība balstās uz to, ka klepus izvada krēpas no lielajiem elpceļiem, bet krūšu vibrācija nepieciešama, lai izvadītu sekrētus no sīkajiem elpceļiem, kur izelpas plūsma ir neliela. Krūšukurvja fizikālā terapija īpaši noderīga pacientiem ar CF ir tāpēc, ka tiem sekrēts sākotnēji, pat pirms simptomu parādīšanās, uzkrājas sīkajos elpceļos. Plaušu funkcija sāk uzlaboties apmēram 3 nedēļas pēc šādas terapijas uzsākšanas. Krūšukurvja fizikālo terapiju vēlams veikt 1-4 reizes dienā, atkarībā no plaušu disfunkcijas pakāpes. Kā papildus līdzeklis krēpu izvadīšanai vēlama klepošana, atkārtotas forsētas izelpas ar un bez pozitīvā izelpas spiediena, dziļa elpošana.

2. tabula CF terapijas komplikācijas
(alerģijas uz medikamentiem nav iekļautas)
Komplikācija Izraisošais aģents
Nieru disfunkcija
-tubulāra
- intersticiāls nefrīts
Dzirdes zudums
Perifēra nefropātija un/vai optiskā atrofija
Hipomagnezēmija
Hiperurikēmija, colon striktūra
Ginekomastija
aminoglikozīdi
pussintētiskie penicilīni
aminoglikozīdi
hloramfenikols (ilgst. kurss)
aminoglikozīdi
pancreas preparāti (lielās devās)
spironolaktons

Antibakteriālā terapija
Tās mērķis ir samazināt endobronhiālās infekcijas intensitāti un palēnināt plaušu bojājumu progresēšanu. Kolonizācijas un infekcijas diferencēšana ir bieža problēma, jo parasto simptomu- drudža, tahipnoe, sāpju krūtīs- bieži nav. Tādēļ terapijas biežuma un ilguma noteikšanai jāvadās no citiem faktoriem, ieskaitot anoreksiju, svara zudumu, samazinātu aktivitāti. Antibakteriālā terapija variē no īslaicīgiem vienas antibiotikas kursiem līdz ilgstošai ārstēšanai ar vienu vai vairākām antibiotikām. Izmantojamie antibakteriālie līdzekļi uzskaitīti 3. tabulā.
Perorālā antibakteriālā terapija- tās indikācijas ir respiratorā trakta simptomi un patogēno organismu noteikšana elpceļu kultūrās. Ja iespējams, antibiotiku nozīmēšanā jāvadās pēc noteiktā antibiotiku jūtīguma. Parastais terapijas kurss ir 2 nedēļas vai vairāk, vēlams maksimālās dozās, jo ilgstošas antibiotiku terapijas gadījumā mazās dozās mikroorganismi mēdz kļūt rezistenti.
Intravenozā antibakteriālā terapija- indicēta, ja pacientiem pie intensīvas mājas aprūpes pastāv progresējoši vai nesamazinošies simptomi. Šī terapija parasti tiek uzsākta slimnīcā, bet var tikt turpināta ambulatori. Kaut arī daļai pacientu stāvoklis uzlabojas 7 dienu laikā, terapiju vēlams turpināt vismaz 14 dienas.
Pseudomonas infekciju parasti ārstē ar 2 preparātu kombināciju, trešais preparāts var tikt pievienots pret S.aureus. Vienlaicīga antibakteriālo aerosolu lietošana samazina mikrobu koncentrāciju bronhos. Aminoglikozīdu pusizvades periods pacientiem ar CF ir relatīvi īss, tāpēc pēc sākotnējās dozas ievadīšanas nepieciešams noteikt to līmeni asinīs un koriģēt dozu. Vēlamais maksimālais līmenis ir 10 mg/L, vidējais līmenis- zem 2 mg/L, lai samazinātu nefrotoksicitātes risku. Terapijas koriģēšanai jābūt saistītai ar kultūras rezultātiem un stāvokļa neuzlabošanos. Ja stāvoklis neuzlabojas, jāapsver sirdskaites, vīrusu infekcijas, Aspergillus funigatus, Mycobacterium vai citu neraksturīgu mikroorganismu infekcijas iespēja.

Bronhodilatatoru terapija
Daudziem CF pacientiem mēdz būt atgriezeniska elpceļu obstrukcija, reizēm saistībā ar nerestriktīvu astmu vai akūtu bronhopulmonālu aspergillozi. Vairāk nekā 15% gadījumu izelpas rādītāji uzlabojas pēc bronhodilatatoru inhalācijām. Terapijā varb-agonistu aerosola inhalācijas. Kromolīnnātrijs vai ipratropijs ir alternatīvi līdzekļi, bet to efektivitāte nav sistemātiski pētīta.

3. tabula Antibakteriālie līdzekļi plaušu infekcijām pie CF
Ievades ceļš Mikroorganismi Līdzekļi Devas
mg/kg/24 st. Dozas/
diennaktī
Orāls Staphylococcus aureus Cloxacillin
Cefaclor
Clindamycin
Erythromycin
Amoxicillin/clavulanate 50-100
40-60
20
50-100
40 3-4
3
3-4
3-4
3
Haemophilus influenzae Amoxicillin
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Chloramphenicol 50-100
20 TMP
50-100 3
2-4
3-4
Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin
Tetracycline (empīriski) 15-30
50-100 3
3-4
Intra-venozs S. aureus Oxacillin
Vancomycin 150-200
40 4
4
P.aeruginosa Gentamicin vai Tobramycin
Amikacin
Carbenicillin
Piperacillin
Mezlocillin
Azlocillin
Ticarcillin/clavulanate
Imipenem/cilastatin
Ceftazidime
Aztreonam 8-20
15-30

250-450
250-450
45-90
150
150 1-3
2-3

4-6
4-6
3-4
3
4
Aerosols
(*- mg/dozā) P. aeruginosa Gentamicin
Tobramycin
Carbenicillin 40-160*
40-160*
500-1000* 2-4

Pretiekaisuma līdzekļi
Alerģiskās bronhopulmonārās aspergillozes un citu smagu reaktīvu elpceļu slimību gadījumā pacientiem ar CF noderīgi glikokortikoīdu preparāti. Parastu CF plaušu bojājumu gadījumā ilgstoša alternējoša glikokortikoīdu terapija uzlabo plaušu funkciju un samazina hospitalizācijas biežumu. Tomēr 4 gadu pētījumi rāda, ka pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu stāvokli šādas terapijas efektivitāte ir samērā neliela, bet rodas nozīmīgi blakusefekti, ieskaitot augšanas aizturi, kataraktu un glikozes tolerances izmaiņas. Ibuprofēns, lietots ilgstoši (20 - 30 mg/kg, maksimālā deva 1600 mg) palēnina plaušu bojājuma progresēšanu CF pacientiem.

Endoskopija un lavāža
Elpceļu obstrukcijas terapijā reizēm ietilpst traheobronhiāla lavāža, īpaši ja ir atelektāze. Lavāža var tikt veikta, instilējot fizioloģisko šķīdumu vai mukolītiķi caur bronhoskopu. Arī antibakteriālie līdzekļi var tikt tieši ievadīti šādā veidā, panākot daudz augstāku to endobronhiālo koncentrāciju nekā ar intravenozu ievadi. Nav pierādījumu, ka atkārtotām endoskopiskām procedūrām vai lavāžām ir būtiska terapeitiska nozīme.

Pulmonāro komplikāciju ārstēšana
Var būt daudz pulmonāru komplikāciju, kas pieprasa īpašu uzmanību un speciālus terapeitiskus pasākumus.

Atelektāze
Lobāra atelektāze sastopama relatīvi reti; tā var būt asimptomātiska un tikt ievērota tikai kārtējā rentgenogrammā. Efektīva var būt intensīva intravenoza antibakteriāla terapija un pastiprināta fizikālā terapija skartajā rajonā. Ja 5-7 dienu laikā nav uzlabošanās, var būt indicēta bronhoskopija. Ja atelektāze neizzūd, indicēta intensīva mājas terapija vairākas nedēļas vai mēnešus līdz atelektāzes izzušanai. Persistējoša atelektāze var būt asimptomātiska. Ja ekspansija nenotiek un pacientam ir drudzis, anoreksija un klepus, kas nemazinās, jāapsver lobektomija. Lobektomija var tikt veikta tikai pēc intensīvas hospitālas terapijas perioda, kas nepieciešams, lai uzlabotu pārējo plaušu daļu funkciju.

Asiņošana
Endobronhiāla asiņošana parasti atspoguļo elpceļu sienu eroziju, kas radusies infekcijas dēļ; nozīme ir arī dilatētām bronhiālajām artērijām. Palielinoties vecāku pacientu daudzumam, asiņošana ir kļuvusi par diezgan biežu komplikāciju. Īpaši raksturīgas ir asins stīdziņas krēpās. Par nelielu asiņošanu (<20ml) nav pārāk jāuztraucas, nepieciešams intensificēt antibakteriālo un fizikālo terapiju. Ja asiņošana ir persistējoša vai kļūst masīvāka, indicēta hospitalizācija. Masīva asiņošana (kopājais asins zudums diennaktī ir 250ml vai vairāk) ir reta pirmajā dzīves dekādē un mēdz būt mazāk nekā 1% pusaudžu. Tās gadījumā nepieciešama cieša novērošana un iespēja ātri aizvietot asins zudumu. Fizikālā terapija tiek pārtraukta un tiek pakāpeniski atsākta 12-24 stundas pēc pēdējās aktīvās asiņošanas epizodes. Ja pacientam ir izmainīts protrombīna laiks, tam jāsaņem K vitamīns. Asins pārliešana ir indicēta tikai pie hipotenzijas vai nozīmīgi samazināta hematokrīta līmeņa. Ticercilīns var ietekmēt trombocītu funkciju un pastiprināt asiņošanu. Bronhoskopija var tikt izmantota, lai noteiktu asiņošanas vietu. No lobektomijas pēc iespējas jāizvairās, lai saglabātu funkcionējošās plaušu daļas. Lai kontrolētu persistējošu, masīvu asiņošanu, var tikt pielietota bronhiālās artērijas embolizācija.

Pneimotorakss
Pneimotorakss ir aprakstīts mazāk nekā 1% bērnu un pusaudžu, bet ir biežāk sastopams vecākiem pacientiem un var būt dzīvībai bīstams. Tas var būt asimptomātisks, bet parasti to pavada sāpes krūtīs un plecos, aizdusa vai asiņošana. Pat viegli simptomi jāuztver nopietni, nepieciešama plaušu rentgenogramma. Ja pneimotorakss ir mazāks par 5-10%, pacients jāhospitalizē un jānovēro. Pneimotoraksa, kura apjoms lielāks par 10%, gadījumā nepieciešama tūlītēja pareiza ārstēšana. 24 stundu laikā pēc diagnosticēšanas vēlams izdarīt vaļējo torakotomiju caur mazu griezienu. Šī procedūra parasti tiek labi panesta pat gadījumos, ja ir smags plaušu stāvoklis. Intravenoza antibiotiku terapija tiek uzsākta hospitalizācijas brīdī. 2.-3. pēcoperācijas dienā pacientu sāk aktivizēt un atsāk pilnu pozīcijas drenāžu. Pneimotoraksa atkārtošanās, intraoperatīvas komplikācijas un nāve šīs procedūras rezultātā ir reti.

Alerģiskā aspergilloze
Šī komplikācija var izpausties ar sēkšanu, pastiprinātu klepu, aizdusu vai būtisku hiperinflāciju, ko konstatē plaušu funkcionālajā pārbaudē. Dažiem pacientiem rentgenogrammā parādās jauni fokāli infiltrāti. Diagnozi apstiprina rūsas krāsa krēpas, aspergillus atrašana krēpās, antivielu noteikšana pret A.fumigatus asinīs vai eozinofīli svaigās krēpās. Seruma IgE līmenis var būt ļoti augsts. Terapija ir vērsta uz iekaisuma reakcijas kontrolēšanu ar glikokortikoīdu palīdzību. Parasti šis stāvoklis pāriet pēc dažu nedēļu ilgas terapijas. Nelabošanās gadījumā var tikt izmantots amfotericīns B aerosolā vai itrakonazols intravenozi.

Akūta elpošanas nepietiekamība
Pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu plaušu saslimšanu akūta elpošanas nepietiekamība ir reti un parasti saistīta ar smagu vīrusa saslimšanu, piemēram, gripu. Indicēta intensīva terapija, kuras rezultātā pacienti parasti atgūst iepriekšējo stāvokli. Papildus aerosolu terapijai, pozīcijas drenāžai un antibakteriālajai terapijai nepieciešams skābeklis, lai paaugstinātu Po2 virs 50mm Hg. Pieaugoša Pco2 gadījumā var būt nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija. Atveseļošanās bieži ir lēna. Intensīva intravenoza antibakteriāla terapija jāturpina vēl 1-2 nedēļas pēc sākotnējā stāvokļa atgūšanas.

Hroniska elpošanas nepietiekamība
Hroniska elpošanas nepietiekamība parasti rodas sakarā ar pakāpenisku ilgstošu plaušu bojājuma progresēšanu. Šī problēma var rasties jebkurā vecumā, tomēr biežāka ir pusaudžiem un pieaugušajiem. Parasti stāvoklis uzlabojas, pielietojot skābekļa terapiju, lai paaugstinātu Pco2 virs 55mm Hg. Lielākās pacientu daļas stāvoklis uzlabojas pēc intensīvas antibakteriālās un pulmonārās terapijas. Mazas plūsmas skābekļa terapija nepieciešama arī mājās, īpaši miegā. Iespējama plaušu transplantācija, kas uzlabo pacienta stāvokli un dzīves kvalitāte. Dzīvildze pēc tās ir 3 un vairāk gadi.

Labā kambara nepietiekamība
Dažiem pacientiem komplikāciju, piemēram, akūtas vīrusu infekcijas vai pneimotoraksa, rezultātā attīstās sirds labā kambara nepietiekamība. Slimniekiem ar ilgstošu, smagu plaušu slimību, īpaši tiem, kam ir izteikta hipoksēmija, bieži attīstās hroniska labā kambara nepietiekamība. Lieto furosemīdu (1 mg/kg intravenozi, atkārtojot pēc 24-48 stundām). Sirds glikozīdi var būt efektīvi tikai gadījumā, ja labā kambara nepietiekamība saistīta arī ar kreisā kambara disfunkciju. Arteriālajam Po2 līmenim, ja iespējams, jātiek uzturētam virs 50 mm Hg. Vissvarīgākā ir intensīva pulmonāra terapija, ieskaitot intravenozu antebakteriālu terapiju. Jāizvairās no pārāk lielas šķidruma ievadīšanas. Daļai pacientu ar smagu cor pulmonale var pielietot plaušu transplantāciju.

Uztura terapija
Līdz 90% pacientu pilnīgi zaudējuši aizkuņģa dziedzera eksokrīno funkciju, tiem ir izmainīta tauku un proteīnu uzsūkšanās. Šiem pacientiem nepieciešama pareiza diēta, aizkuņģa dziedzera fermentu aizvietošana un papildus vitamīnu uzņemšana.

Diētas terapija
Daudziem zīdaiņiem diagnozes uzstādīšanas brīdī ir uztura deficīts. Agrāk vecākiem bērniem parasti tika ieteikta diēta ar zemu tauku saturu, augstu proteīnu saturu un kaloritāti, taču tiem attīstījās taukskābju deficīts. Izmantojot aizkuņģa dziedzera fermentu aizvietošanu, normāls tauku daudzums diētā parasti tiek labi panests.
Lielākajai daļai pacientu ir nepieciešams palielināts kaloriju daudzums sakarā ar pastiprināto piepūli elpojot un, iespējams, ar primāro defektu saistītu palielinātu metabolo aktivitāti. Anoreksijas vai hroniskas infekcijas gadījumā rodas svara zudums.

Aizkuņģa dziedzera fermentu aizvietoљana
Dzīvnieku aizkuņģa dziedzera ekstrakts, lietots kopā ar ēdienu, samazina, bet ne pilnībā koriģē tauku daudzumu fēcēs un slāpekļa zudumu. Konkrētais fermentu preparāts un tā deva jānosaka katram pacientam individuāli. Viena līdz trīs kapsulas ēdienreizē lielākajai daļai pacientu ir pietiekami; zīdaiņiem var būt nepieciešama tikai puse kapsulas vai tās vietā var lietot pankreatīna pulveri. Mikrosfēru preparāti parasti ir pietiekami efektīvi, lai pieļautu brīvu diētu, ieskaitot homogenizētu pienu. Nepieciešamā fermentu deva parasti paaugstinās saistībā ar vecumu, bet daļai pusaudžu un jauniešu tā ar laiku var samazināties.

Papildus vitamīni un minerālvielas
Tā kā aizkuņģa dziedzera nepietiekamības rezultātā rodas taukos šķīstošo vitamīnu (A, D, E un K) malabsorbcija, papildus vitamīnu lietošana ir ieteicama. Ir aprakstīti arī zīdaiņi ar cinka deficītu. Uzmanība jāpievērš arī dzelzs līmenim- pacientiem ar CF bieži ir zema ferritīna koncentrācija serumā.

0

4

Intestinālo komplikāciju ārstēšana
Mekonija ileuss
Ja ir aizdomas par mekonija ileusu, jāpielieto nazogastriālā zonde atsūkšanai un rehidratācija. Ja uzlabošanās neiestājas, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Ileusa novēršanas gadījumā prognoze ir tāda pati kā citiem pacientiem ar CF. Zīdaiņus ar mekonija ileusu jāārstē
CF slimniekus līdz brīdim, kad iespējams adekvāti veikt sviedru testu.

Distālo zarnu obstrukcijas sindroms (mekonija ileusa ekvivalents)
Neskatoties uz adekvātu aizkuņģa dziedzera fermentu aizvietošanu, 2-5% pacientu zarnu trakta distālajā daļā uzkrājas fēču masa, kas var izraisīt intermitējošu vai pilnīgu obstrukciju. Intermitējošas obstrukcijas gadījumā turpina vai pat palielina aizkuņģa dziedzera fermentu aizvietošanu, lieto magnēzija pieniņu, minerālu eļļu. Vēlams arī uzņemt palielinātu šķidruma daudzumu.

Gastroezofageāls reflukss
Tā kā dažādi faktori, ieskaitot klepu un elpceļu obstrukciju, paaugstina intrabdominālo spiedienu, patoloģiski refluksi ir iespējami un var izraisīt plaušu slimības paasinājumu sakarā ar atkārtotu aspirāciju. Noderīga var būt diētas, pozicionāla un medikamentu terapija. Holīnerģiski līdzekļi ir kontrindicēti, jo tie pastiprina sekrēciju un elpošanas grūtības.

Rektāls prolapss
Tas ir bieži sastopams zīdaiņiem ar CF, bet retāk sastopams vecākiem bērniem. Parasti tas saistīts ar steatoreju, malabsorbciju un biežu klepu. Taisnā zarna parasti var tikt reponēta manuāli, var būt noderīgi sedatīvi līdzekļi. Lai izvairītos no tūlītējas prolapsa atkārtošanās, gurni jāsatur kopā. Uzlabošanos var panākt ar adekvātu aizkuņģa dziedzera fermentu aizvietošanu, grūti sagremojamas barības un tauku samazināšanu diētā un plaušu infekcijas kontroli. Reizēm nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Aknu bojājumi
Aknu funkcijas traucējumi, kas saistīti ar biliāro cirozi, var tikt ārstēti ar ursodeoksiholskābi. 2% vai mazāk ar CF slimu bērnu attīstās portāla hipertensija ar barības vada čūlām, hipersplēnisms vai ascīts. Izteikta hipersplēnisma gadījumā var būt nepieciešama splenektomija.
Jaundzimušajiem ar CF var būt obstruktīva dzelte, kam nav nepieciešama īpaša terapija. Termināls aknu stāvoklis ir indikācija aknu transplantācijai, īpaši, ja plaušu stāvoklis ir labs.

Pankreatīts
Pankreatīts var būt saistīts ar palielinātu tauku saturu uzturā, alkohola vai tetraciklīnu lietošanu. Amilāzes un lipāzes līmeņi serumā var ilgstoši būt paaugstināti.

Hiperglikēmija
Hiperglikēmija visbiežāk parādās pēc 10 gadu vecuma un nav saistīta ar slimības smagumu; ketoacidoze sastopama reti. Glikolizētā hemoglobīna līmenim jātiek noteiktam vismaz reizi gadā. Hiperglikēmijas gadījumā, ja pastāv persistējoša glikozūrija un simptomi, jāuzsāk insulīna terapija. Eksokrīnā aizkuņģa dziedzera nepietiekamība un malabsorbcija apgrūtina hiperglikēmijas stingru dietāro kontroli. Būtiskas hiperglikēmijas parādīšanās var pasliktināt prognozi.

Citi faktori
Deguna polipi
Attīstās 15 - 20% pacientu, visbiežāk otrajā dzīves dekādē. Atvieglojumu parasti sniedz lokāla glikokortikoīdu pielietošana un dekongestanti. Ja pastāv arī alerģiski simptomi, noderīgi var būt ādas alerģiskie testi un hiposensibilizācija. Polipu operatīva izņemšana ir indicēta pie pilnīga deguna nosprostojuma, pastāvīgiem izdalījumiem no deguna vai konstatētas deguna spārnu paplašināšanās. Pēc ķirurģiskas izņemšanas polipi var atjaunoties, bet bieži ilgu laiku nenosprosto degunu.

Sāls deficīts
Sāls zudums ar sviedriem var būt liels, īpaši siltā klimatā. Bērniem jābūt iespējai brīvi piekļūt sālim, zīdaiņi nedrīkst tikt apģērbti pārāk silti. Jārēķinās ar hipohlorēmisku alkalozi, ja zīdainim rodas gastroenterīta simptomi; tādā gadījumā pēc vajadzības jāuzsāk šķidruma un elektrolītu terapija.

Ķirurģiska iejaukšanās
Nelielas ķirurģiskas procedūras, ieskaitot zobārstniecību, vēlams veikt lokālā anestēzijā. Pacienti ar labu plaušu stāvokli vispārējo anestēziju panes bez intensīvas iepriekšējas plaušu terapijas. Pacientiem ar vidēji smagu vai smagu plaušu infekciju pirms operācijas vēlams 1-2 nedēļu intensīvs antibakteriālās terapijas kurss. Ja tas nav iespējams, jāveic īslaicīga intravenoza antibakteriālā terapija. Kopējais anestēzijas laiks pēc iespējas jāsaīsina. Smaga plaušu stāvokļa gadījumā pēc operācijas jānovēro asins gāzu sastāvs (var būt nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija); intravenoza antibakteriālā terapija jāturpina 7-14 dienas pēc operācijas.

Jaunas terapijas iespējas
Tiek pētītas vairākas jaunas terapijas iespējas. Dažas no tām apskatītas 4.tabulā.

4. tabula. CF eksperimentālās terapijas metodes
Klase Preparāts Darbības vieta Darbības veids
Mukolītiķi Gelsolin Strutaini elpceļu sekrēti Sašķidrina sekrētu, depolimerizējot aktīnu (polimorfonukleāro limfocītu produktu, kas nosaka palielinātu viskozitāti)
Hidratējoši līdzekļi Amiloride Elpceļu sekrēti Bloķē nātrija reabsorbciju elpceļu epitēlija šūnās
Uridine triphosphate Elpceļu sekrēti Stimulē hlora jonu izdalīšanu caur elpceļu epitēlija šūnām
Gēnu pārnešanas reaģenti CFTR-vector constructs Elpceļu epitēlija šūnas Normāla aktīva CFTR pārnešana

PROGNOZE
CF vēl joprojām ir dzīvildzi ierobežojoša slimība, tomēr prognoze pēdējo 30-40 gadu laikā ir ļoti uzlabojusies. Zīdaiņi ar smagu plaušu stāvokli reizēm mirst, bet lielākā daļa bērnu šo smago periodu pārcieš un pusaudža vecumā ir relatīvi veselīgi. Šobrīd vidējā dzīvildze CF slimniekiem ir apmēram 30 gadi.

0


Вы здесь » Medicine » Pulmonologija » Cistiskā fibroze